Wijziging persoonsgegevens

---

Onderstaand formulier kunt u gebruiken om adres- of andere wijzigingen door te geven. Indien u de nieuwsbrief per electronische post wenst te ontvangen, vergeet u dan niet een adres daartoe in te vullen. Anders ontvangt u de nieuwsbrief over de post op het door u aangegeven adres. Wanneer u ervoor zorgt dat uw naam correct is ingevuld, hoeft u verder alleen de te wijzigen velden van inhoud te voorzien. De wijzigingen zullen (ev. per electronische post) zo spoedig mogelijk aan u worden teruggemeld.

---

Keuzemogelijkheden

---

Internet
Deze gegevens mogen via het Internet worden geraadpleegd
Deze gegevens dienen strikt persoonlijk te blijven



Postadres
De G.M.F.W. post ontvang ik graag op onderstaand privé-adres
Ik blijf bij voorkeur middels de electronische post op de hoogte
De G.M.F.W. post ontvang ik graag op onderstaand instituutsadres

---

Naamgegevens

---

	Voorletters:
	Titel(s):
	Achternaam:
	Voorvoegsel:

---

Privé-adres

---

	Straat:
	Huisnummer:
	Postcode:
	Woonplaats:
	Land (indien niet Nederland):
	Telefoonnummer:

---

Instituutsadres
(eventueel)

Wanneer u een postbus wil opgeven, vult u dan in het hokje "Straat" het woord "Postbus" in.

---

	Naam Instituut:
	Vakgroep:
	Straat:
	(Postbus-) nummer:
	Postcode:
	Plaats:
	Land (indien niet Nederland):
	Telefoonnummer:

---

Overige

---

	Faxnummer:
	Electronisch postadres:
	Internetpagina:

---

Last changed on Dec 11 1998,db

---